广华医院一名肺结核病人呼吸机喉管松脱一度无心跳　现时情况危殆

广华医院一名肺结核病人呼吸机喉管松脱一度无心跳　现时情况危殆 广华医院一名51岁肺结核男病人，留院期间接驳呼吸机喉管松脱，经抢救后仍然情况危殆，院方初步判定属医疗风险警示事件，已通报医管局总部，并成立根源调查委员会调查。广华医院内地及老人科部门主管李家辉说，病人于去年12月16日入院，出现败血症、休克及肺功能衰竭，转到深切治疗部并靠呼吸机呼吸，经一个多月治疗后情况较稳定，本星期一下午转往内科负压隔离病房继续留医，当时病人状态清醒，但要靠呼吸机呼吸。他表示，医疗人员按既定程序接驳呼吸机及检查病人维生指数，又为他绑上肢体固定带，避免身体郁动令呼吸机喉管松脱，医护人员下午3时20分离开病房，25分钟后再进入病格纪录呼吸机及检查维生指数，当时没发现异常，但医护人员下午4时40分再次进入病房，发现连接呼吸机的喉管松脱，病人失去意识及心跳，人员即时驳回呼吸机，病人经抢救后情况危殆。广华医院行政总监邓锦成说，初步评估是病人身体郁动令喉管松脱，事发时病人的维生指数仪器及呼吸机曾发出警告声，但因为隔离病房有两道门，医护人员无法察觉仪器警示声，而病床的维生指数监察系统又与中央护士站的监察系统失联，院方正向有关仪器厂商了解，并即时研究其他可行方法，加强病房监察维生指数。九龙中医院联网总监张复炽说，根源调查委员会将详细检视事件的前因后果及内容，提供改善方案，防止同类情况再发生。他形容今次是不幸事件，对此感到相当难过，已联络病人家属解释情况，并会作出所有适切支援，协助家属。 2024-02-08 17:14:35 (1)

医管局指广华医院呼吸机喉管松脱因病人身体移动

医管局指广华医院呼吸机喉管松脱因病人身体移动 广华医院一名51岁肺结核男病人，2月留院期间接驳呼吸机喉管松脱，现时仍然留医，情况危殆。广华医院成立的根源分析委员会已完成调查，指相信呼吸机喉管松脱是由病人身体移动引致。院方说，虽然当时病人是被固定在病床上，但身体仍然有机会移动而引致喉管松脱，属使用呼吸机的已知风险之一，调查亦确认相关仪器包括呼吸机和中央监察仪器一直运作正常，但涉事病床维生指数监察仪器与中央监察仪器之间并无任何数据传输纪录，相信是由于两部仪器没有连接所致。委员会总结导致事件发生的3个因素，包括呼吸机和病床维生指数监察仪器的屏幕显示和声音警示，在隔离病房双层门关上时，房外的医护人员难以察觉；欠缺清晰的医疗仪器覆检机制，以致未能确认仪器正常运作；中央监察仪器跟护士站有一定距离，加上介面同时显示多部病床维生指数监察仪的数据，医护人员一时难以清楚察觉数据变化及仪器之间连接失效。委员会建议，院方改善呼吸机和监察仪器的警示系统，例如考虑使用扩音器及提升警示系统便利职员监察；建立清晰机制及核对清单，以确保维生仪器及相关监察仪器运作正常并有效监察病人情况；改善中央监察仪器的使用介面设计和摆放位置；考虑采用二氧化碳监测仪，以加强监察病人情况转变；及提升医疗团队对医疗仪器及警示系统的警觉性。院方说，会落实执行有关建议，防止同类事件再次发生，又指已与家属解释报告的内容，并再次就事件致歉。 2024-04-12 19:39:45

养和医院深切治疗科主任指广华医院病人呼吸机喉管松脱是行政失当

养和医院深切治疗科主任指广华医院病人呼吸机喉管松脱是行政失当 广华医院一名51岁肺结核男病人，留院期间接驳呼吸机的喉管松脱，现时情况危殆。院方昨日表示，隔离病房两道门阻隔了维生仪器及呼吸机发出的警示声。养和医院深切治疗科主任李卫全形容事件是行政失当，多于护理或临床失当，病人组织则对事件感到失望。对于隔离病房两道门阻隔了维生仪器及呼吸机发出的警示声，病床的维生指数系统又与中央护士站的监察系统失联，李卫全在本台节目《千禧年代》表示，事发在广华医院新建大楼，将旧有系统放在新病房，质疑环境不同了，院方有没有测试系统是否能真的运作到，或测试未必很仔细。李卫全说，人手不够也是好重要原因，当时病房有40名病人，由7名护士照顾，比率是大约1对6，认为不是很理想，是在不适合环境处理这类病人，在不足够护理下，即使响了警报，可能也不会有人知道。香港病人政策连线主席林志釉说，监察维生指数的机器没有发挥本身效用，令病人受到严重伤害，对事件感到失望。另外，事发在本月5日，但在8日才公布，他认为，医管局有责任在过去3日作基本调查，了解究竟发生甚么事。 2024-02-09 10:55:21 (1)

伊院男病人被发现鼻胃喉未被置入正确位置　目前情况危殆

伊院男病人被发现鼻胃喉未被置入正确位置　目前情况危殆 伊利沙伯医院骨科病房一名需要接驳鼻胃喉喂食的61岁男病人，被发现鼻胃喉未有被置入正确位置，病人现时在深切治疗部留医，情况危殆。院方表示非常重视事件，初步检视后发现，护士在星期日中午按照既定安排，为病人置换新的鼻胃喉；同日晚上另一名护士认为需要重置喉管，按既定程序抽取样本作酸碱测试及以听诊确认喉管位置，并开始恢复输注营养奶，再为病人安排进行X光检查。病人昨日清晨情况突然转差，医生随即为病人急救及安排支气管镜检查，在病人左支气管内发现鼻胃喉，医生立即将喉管取出，并将病人转往加护病房密切监察情况，医疗团队会继续密切监察病人的临床情况及提供适切治疗。院方对事件十分难过，已约见病人家属详细解释事件及致歉，并致以深切慰问，院方会继续与家属保持密切沟通，提供一切可行协助，医院已透过早期事故通报系统向医管局总办事处通报。院方会成立根源分析委员会，就事件成因展开调查，八星期内提交报告及提出改善建议。委员会由广华医院行政总监邓锦成出任主席，成员包括伊利沙伯医院内科部门主管方荣志、九龙中医院联网护理总经理李华珍、明爱医院内科及老人科顾问医生梁志承、玛丽医院内科部门运作经理叶俊机，以及医院管理局经理赵素欣。 2024-06-19 20:59:32

联合医院有护士未按指示输入病人维生数据　院方认为不理想致歉

联合医院有护士未按指示输入病人维生数据　院方认为不理想致歉 一名89岁长期病患者上月在联合医院留医期间离世。院方发现，负责收症的护士未有按医生指示每4小时记录维生指数记录，输入电子维生指数纪录系统，导致病人在病房的十多个小时内，只有一次记录血压和心跳等，院方认为事件不理想并致歉，将成立根源调查委员会跟进。院方说，相信护士无量血压与病人离世，并无直接关系，但会加强提醒前线护士，避免再发生同类事件。 2024-03-01 18:11:33