明爱医院氧气樽事故 根源分析委员会:多个因素同时出现
明爱医院氧气樽事故 根源分析委员会:多个因素同时出现 明爱医院一名79岁眼科男病人在被运送深切治疗部期间,使用的氧气樽气阀未有开启,导致病人死亡的事件,明爱医院根源分析委员会向医管局呈交分析报告,认为事发基于多个因素同时出现。报告指出,出事原因包括运送危殆病人前,负责准备监测仪器设备及氧气樽的人员角色及责任不清晰;涉事型号氧气樽的气阀和氧气流量调节阀之间有可能出现潜在空间,残留在潜在空间的氧气可能会产生气流声音误导医护人员;涉事病房不常运送危殆病人,相关的在职重温培训亦不足够。委员会提出建议,包括加强为需要使用氧气樽和参与运送危殆病人的医护人员提供在职重温培训;明确划分医护人员在准备阶段和运送危殆病人过程中的角色;在运送危殆病人过程中,应填写运送病人表格和检查清单,做好临床交接和文件记录程序。至于相关型号氧气樽在设计和使用上存有潜在问题,已向医管局反映意见;部门应确保在氧气樽存放地点张贴使用氧气樽的海报,及在每支氧气樽上挂上提示卡。 2024-01-30 21:25:36
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