医管局指广华医院呼吸机喉管松脱因病人身体移动
医管局指广华医院呼吸机喉管松脱因病人身体移动广华医院一名51岁肺结核男病人,2月留院期间接驳呼吸机喉管松脱,现时仍然留医,情况危殆。广华医院成立的根源分析委员会已完成调查,指相信呼吸机喉管松脱是由病人身体移动引致。院方说,虽然当时病人是被固定在病床上,但身体仍然有机会移动而引致喉管松脱,属使用呼吸机的已知风险之一,调查亦确认相关仪器包括呼吸机和中央监察仪器一直运作正常,但涉事病床维生指数监察仪器与中央监察仪器之间并无任何数据传输纪录,相信是由于两部仪器没有连接所致。委员会总结导致事件发生的3个因素,包括呼吸机和病床维生指数监察仪器的屏幕显示和声音警示,在隔离病房双层门关上时,房外的医护人员难以察觉;欠缺清晰的医疗仪器覆检机制,以致未能确认仪器正常运作;中央监察仪器跟护士站有一定距离,加上介面同时显示多部病床维生指数监察仪的数据,医护人员一时难以清楚察觉数据变化及仪器之间连接失效。委员会建议,院方改善呼吸机和监察仪器的警示系统,例如考虑使用扩音器及提升警示系统便利职员监察;建立清晰机制及核对清单,以确保维生仪器及相关监察仪器运作正常并有效监察病人情况;改善中央监察仪器的使用介面设计和摆放位置;考虑采用二氧化碳监测仪,以加强监察病人情况转变;及提升医疗团队对医疗仪器及警示系统的警觉性。院方说,会落实执行有关建议,防止同类事件再次发生,又指已与家属解释报告的内容,并再次就事件致歉。2024-04-1219:39:45