医管局指广华医院呼吸机喉管松脱因病人身体移动

医管局指广华医院呼吸机喉管松脱因病人身体移动广华医院一名51岁肺结核男病人,2月留院期间接驳呼吸机喉管松脱,现时仍然留医,情况危殆。广华医院成立的根源分析委员会已完成调查,指相信呼吸机喉管松脱是由病人身体移动引致。院方说,虽然当时病人是被固定在病床上,但身体仍然有机会移动而引致喉管松脱,属使用呼吸机的已知风险之一,调查亦确认相关仪器包括呼吸机和中央监察仪器一直运作正常,但涉事病床维生指数监察仪器与中央监察仪器之间并无任何数据传输纪录,相信是由于两部仪器没有连接所致。委员会总结导致事件发生的3个因素,包括呼吸机和病床维生指数监察仪器的屏幕显示和声音警示,在隔离病房双层门关上时,房外的医护人员难以察觉;欠缺清晰的医疗仪器覆检机制,以致未能确认仪器正常运作;中央监察仪器跟护士站有一定距离,加上介面同时显示多部病床维生指数监察仪的数据,医护人员一时难以清楚察觉数据变化及仪器之间连接失效。委员会建议,院方改善呼吸机和监察仪器的警示系统,例如考虑使用扩音器及提升警示系统便利职员监察;建立清晰机制及核对清单,以确保维生仪器及相关监察仪器运作正常并有效监察病人情况;改善中央监察仪器的使用介面设计和摆放位置;考虑采用二氧化碳监测仪,以加强监察病人情况转变;及提升医疗团队对医疗仪器及警示系统的警觉性。院方说,会落实执行有关建议,防止同类事件再次发生,又指已与家属解释报告的内容,并再次就事件致歉。2024-04-1219:39:45

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广华医院一名肺结核病人呼吸机喉管松脱一度无心跳现时情况危殆广华医院一名51岁肺结核男病人,留院期间接驳呼吸机喉管松脱,经抢救后仍然情况危殆,院方初步判定属医疗风险警示事件,已通报医管局总部,并成立根源调查委员会调查。广华医院内地及老人科部门主管李家辉说,病人于去年12月16日入院,出现败血症、休克及肺功能衰竭,转到深切治疗部并靠呼吸机呼吸,经一个多月治疗后情况较稳定,本星期一下午转往内科负压隔离病房继续留医,当时病人状态清醒,但要靠呼吸机呼吸。他表示,医疗人员按既定程序接驳呼吸机及检查病人维生指数,又为他绑上肢体固定带,避免身体郁动令呼吸机喉管松脱,医护人员下午3时20分离开病房,25分钟后再进入病格纪录呼吸机及检查维生指数,当时没发现异常,但医护人员下午4时40分再次进入病房,发现连接呼吸机的喉管松脱,病人失去意识及心跳,人员即时驳回呼吸机,病人经抢救后情况危殆。广华医院行政总监邓锦成说,初步评估是病人身体郁动令喉管松脱,事发时病人的维生指数仪器及呼吸机曾发出警告声,但因为隔离病房有两道门,医护人员无法察觉仪器警示声,而病床的维生指数监察系统又与中央护士站的监察系统失联,院方正向有关仪器厂商了解,并即时研究其他可行方法,加强病房监察维生指数。九龙中医院联网总监张复炽说,根源调查委员会将详细检视事件的前因后果及内容,提供改善方案,防止同类情况再发生。他形容今次是不幸事件,对此感到相当难过,已联络病人家属解释情况,并会作出所有适切支援,协助家属。2024-02-0817:14:35(1)

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