重庆永川两家医院涉骗保3.3亿人民币 警方抓逾百人

重庆永川两家医院涉骗保3.3亿人民币警方抓逾百人中国重庆公安局日前破获两家民营医院涉嫌骗保的案件，共抓获143人，涉案金额高达3.3亿元（人民币，下同，约6200亿新元）。据澎湃新闻报道，重庆市公安局刑侦总队总队长罗铂铀星期五（10月27日）在记者会上介绍，今年2月，重庆警方接到重庆市审计局移送线索：永川卧龙医院涉嫌通过虚构虚增患者用药，骗取巨额国家医疗保险基金。因涉案金额巨大、案情复杂，市公安局第一时间成立“3·10”专案组，开展案件侦办工作。经查，卧龙医院由犯罪嫌疑人王某投资成立，王某聘请犯罪嫌疑人罗某担任卧龙医院院长。两人从2016年起通过组织永川卧龙医院职工介绍亲戚朋友、掮客招揽、乡镇卫生院转诊等渠道，大力发展“家庭医生会员”达9000余人，以发放米、油等“赠品”为诱饵，不定期开会笼络会员，宣传每年住院一到两次，只需花费300至500元就可以“包干治疗”，同时要求医技科室和治疗科室医护人员伪造各类检测报告、病历，并将伪造的住院治疗费用单据上传至医保审核系统，累计报销医保基金4.9亿元，其中涉嫌诈骗医保基金2.3亿元。罗某因分红问题与王某产生分歧。当地另一家经营情况不佳的民营医院大康医院邀请罗某出任大康医院院长。自2019年开始，罗某等人以同样手段发展“久安会员”达4000余人，组织永川大康医院医护人员以相同手法诈骗国家医保基金，累计报销医保基金2.2亿元，其中涉嫌诈骗医保基金1亿元。近期，专案组集结300多名警力，一举抓获该案组织策划者、核心骨干、财务人员和各层级涉案人员143人，查封房产80余处，查封车辆七台，查处涉案资金8300余万元。罗某供述称，他们医院组织严密、分工明确，为骗取医保基金非法牟利，医院内部全流程造假，市场部以硬性指标拉病人找资源，对外宣传为老年人办理会员免费体检，实则为获取医保信息后诈骗国家医保基金。...2023年10月28日10:02PM

国家医保局：从未出台 “单次住院不超过 15 天” 之类的限制性规定 欢迎群众举报

国家医保局：从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定欢迎群众举报这几年，在一些地区，有患者住院2周后被要求出院，再重新入院，说是支付方式改革后有规定“单次住院不超过15天”。这是怎么回事？国家医保局有关负责人表示，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定。2022年，国家医保局还专门印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，要求各地医保部门全面深入排查对医疗机构的不合理限制，存在问题的地方已完成清理。“单次住院不超过15天”的情况，可能是部分医疗机构为了完成“平均住院日”“次均费用”等考核指标，设置比较粗放的管理措施。对于将医保支付标准的“均值”变“限额”，以“医保额度到了”为理由要求患者出院、转院或自费住院等情况，我们坚决反对并欢迎群众举报，将予以严肃处理。

今天（11日）国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会，国家医保局有关负责人表示，2023年医保基金运行总体平稳，统筹基金实

今天（11日）国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会，国家医保局有关负责人表示，2023年医保基金运行总体平稳，统筹基金实现合理结余。据介绍，2023年1—12月份，基本医疗保险统筹基金（含生育保险）总收入2.7万亿元，总支出2.2万亿元，统筹基金当期结余5000亿元，统筹基金累计结余3.4万亿元。2023年，3.26亿人次享受职工医保门诊待遇，个人账户支出同比增长7.9%。下一步，国家医保局还将推动解决个人账户跨统筹区共济的问题，使参保人进一步从门诊共济改革中受益。（央视新闻）

国家医保局：2023 年跨省住院直接结算率超过 80%

国家医保局：2023年跨省住院直接结算率超过80%今天（4月11日）国家医保局的发布会上，有关负责人表示，2023年跨省异地就医直接结算工作取得明显成效：一是跨省联网定点医药机构突破50万家，达到55.04万家，比2022年底增长了68.37%。二是全年住院跨省直接结算人次突破千万，达到1125.48万人次，比2022年增加557万人次，增长近1倍。目前初步测算，2023年跨省住院直接结算率超过80%，提前两年完成十四五目标。三是全年门诊跨省直接结算人次突破一个亿，达到1.18亿人次，比2022年增加8542万人次，增长2.63倍。其中，已经开通跨省直接结算的5种门诊慢特病结算331万人次，减少垫付33.52亿元。（央视新闻）

中国医保局将排查并取消医保不合理限制

中国医保局将排查并取消医保不合理限制中国国家医保局印发文件，要求全面排查并取消医保不合理限制，包括对患者住院天数作出具体限制，导致推诿病人、分解住院等情况。据中国新闻网星期五（12月23日）报道，中国国家医保局印发了《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》(以下简称《通知》)，就住院医疗服务、门诊医疗服务和医保考核管理精细化方面存在的不合理限制进行排查。医药服务管理司相关负责人称，当局将排查是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制，以及是否存在对患者住院天数作出具体限制，导致推诿病人、分解住院等情况。门诊医疗服务方面，当局将排查是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限，导致医疗机构不能或不便于开具长期处方；中国医保局也将排查是否存在医保直接搬用有关部门管理指标作为医保部门管理指标，如住院、门诊次均费用、药占比等，导致医疗机构及参保人员误认为是医保部门的管理规定。据介绍，按照《通知》部署，排查工作分三个阶段进行。一是2022年12月底前，统筹地区医保部门开展自查自纠，形成问题清单，根据具体情况逐一落实整改措施。二是2023年1月31日前，省级医保部门汇总全省情况，形成全省排查和取消医保合理限制的整改情况报告。三是2023年2月底前，国家医保局开展工作督导和调度，通过多种渠道了解各地排查及整改实际情况，进行工作总结。对有突出成效的地区予以表扬和肯定，对未解决实际问题、走过场的地区进行通报批评。发布：2022年12月23日9:10PM

据国家医保局6月2日消息，5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司有关负责人进行了约谈。约谈指出，医保部门在

据国家医保局6月2日消息，5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司有关负责人进行了约谈。约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。一心堂负责人称，将按照约谈要求，于6月底前，向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。一心堂工作人员表示，内部还在自检自查，整改之后，公司会做相关说明，具体时间要等通知。（澎湃新闻）