医管局指广华医院呼吸机喉管松脱因病人身体移动

医管局指广华医院呼吸机喉管松脱因病人身体移动广华医院一名51岁肺结核男病人，2月留院期间接驳呼吸机喉管松脱，现时仍然留医，情况危殆。广华医院成立的根源分析委员会已完成调查，指相信呼吸机喉管松脱是由病人身体移动引致。院方说，虽然当时病人是被固定在病床上，但身体仍然有机会移动而引致喉管松脱，属使用呼吸机的已知风险之一，调查亦确认相关仪器包括呼吸机和中央监察仪器一直运作正常，但涉事病床维生指数监察仪器与中央监察仪器之间并无任何数据传输纪录，相信是由于两部仪器没有连接所致。委员会总结导致事件发生的3个因素，包括呼吸机和病床维生指数监察仪器的屏幕显示和声音警示，在隔离病房双层门关上时，房外的医护人员难以察觉；欠缺清晰的医疗仪器覆检机制，以致未能确认仪器正常运作；中央监察仪器跟护士站有一定距离，加上介面同时显示多部病床维生指数监察仪的数据，医护人员一时难以清楚察觉数据变化及仪器之间连接失效。委员会建议，院方改善呼吸机和监察仪器的警示系统，例如考虑使用扩音器及提升警示系统便利职员监察；建立清晰机制及核对清单，以确保维生仪器及相关监察仪器运作正常并有效监察病人情况；改善中央监察仪器的使用介面设计和摆放位置；考虑采用二氧化碳监测仪，以加强监察病人情况转变；及提升医疗团队对医疗仪器及警示系统的警觉性。院方说，会落实执行有关建议，防止同类事件再次发生，又指已与家属解释报告的内容，并再次就事件致歉。2024-04-1219:39:45

屯门医院手术室一组悬挂仪器吊臂昨日有塑胶外壳松脱

屯门医院手术室一组悬挂仪器吊臂昨日有塑胶外壳松脱屯门医院一间手术室一组悬挂仪器的吊臂，昨日中午有塑胶外壳松脱，无人受伤。院方十分关注事件，已即时安排检查及维修有关吊臂，并正深入调查原因。发言人表示，松脱的塑胶外壳长约16厘米，阔约12厘米，覆盖吊臂的转接位。塑胶外壳松脱后被卡在吊臂的转接位中，并没有掉落地上。事发时，有关手术室正进行手术，事件中没有病人或职员受伤，亦没有影响手术进度，手术室对上楼层当时亦正进行装修拆卸工程。发言人又说，有关吊臂于今年2月完成年度检查，当时未有发现任何异常。为谨慎起见，院方已安排检查其他手术室的吊臂系统，没有发现任何异常情况。至于涉事的吊臂昨日已完成维修。院方已透过早期事故通报系统向医管局报告，并会严肃跟进事件，确保病人及员工的安全。2023-04-1622:27:31

广华医院一名肺结核病人呼吸机喉管松脱一度无心跳　现时情况危殆

广华医院一名肺结核病人呼吸机喉管松脱一度无心跳现时情况危殆广华医院一名51岁肺结核男病人，留院期间接驳呼吸机喉管松脱，经抢救后仍然情况危殆，院方初步判定属医疗风险警示事件，已通报医管局总部，并成立根源调查委员会调查。广华医院内地及老人科部门主管李家辉说，病人于去年12月16日入院，出现败血症、休克及肺功能衰竭，转到深切治疗部并靠呼吸机呼吸，经一个多月治疗后情况较稳定，本星期一下午转往内科负压隔离病房继续留医，当时病人状态清醒，但要靠呼吸机呼吸。他表示，医疗人员按既定程序接驳呼吸机及检查病人维生指数，又为他绑上肢体固定带，避免身体郁动令呼吸机喉管松脱，医护人员下午3时20分离开病房，25分钟后再进入病格纪录呼吸机及检查维生指数，当时没发现异常，但医护人员下午4时40分再次进入病房，发现连接呼吸机的喉管松脱，病人失去意识及心跳，人员即时驳回呼吸机，病人经抢救后情况危殆。广华医院行政总监邓锦成说，初步评估是病人身体郁动令喉管松脱，事发时病人的维生指数仪器及呼吸机曾发出警告声，但因为隔离病房有两道门，医护人员无法察觉仪器警示声，而病床的维生指数监察系统又与中央护士站的监察系统失联，院方正向有关仪器厂商了解，并即时研究其他可行方法，加强病房监察维生指数。九龙中医院联网总监张复炽说，根源调查委员会将详细检视事件的前因后果及内容，提供改善方案，防止同类情况再发生。他形容今次是不幸事件，对此感到相当难过，已联络病人家属解释情况，并会作出所有适切支援，协助家属。2024-02-0817:14:35(1)

玛丽医院有抽风机皮带过热致内科病房出风槽冒烟

玛丽医院有抽风机皮带过热致内科病房出风槽冒烟玛丽医院有抽风机的皮带过热，导致内科病房出风槽冒烟及出现烧焦味，事件中无病人及职员受伤，病人服务没有影响。今早约11时半，玛丽医院院K座20楼一间内科病房出风槽突然冒出白烟及出现烧焦味，院方即时报警，并安排全部17名病人转移至另一病房。消防到场检查后，证实现场并无起火。经初步调查，相信事件是由于K座顶层机房内抽风机的皮带过热所致。有关设备于本月2日更换，相关承办商曾进行详细检查，当时并无异样。院方会循物料、施工、系统运作、现场环境因素等多方面展开详细分析及调查。院方已透过早期事故通报系统向医管局总部通报事件，会安排进一步检查确保机件安全。2023-11-2420:26:52

屯门医院有病人扶抱吊机路轨部件外壳掉落　无人受伤

屯门医院有病人扶抱吊机路轨部件外壳掉落无人受伤屯门医院有病房的病人扶抱吊机路轨部件外壳掉落，事件中无人受伤。医管局表示，接获屯门医院的相关报告，指事发在傍晚，发生部件外壳掉落的病人扶抱吊机路轨位于一个内科及老人科康复病房内，掉落的外壳长约17厘米，阔9.5厘米。事发时被吊运的病人已通过这段路轨，事件中没有病人及职员受伤。有关吊机已即时停用，院方已安排工程人员检查院内同类装置，并要求保养承办商作详细调查，了解事件成因。医管局已通知所有医院联网检查类似的路轨，并提醒职员在操作吊机前，作出安全检查及确保附近环境安全。医管局强调，病人及职员的安全是最重要考虑，会继续采取不同措施，保障病人及职员的安全。2023-03-0123:52:10

屯门医院凌晨一块假天花掉落　今早防火门松脱

屯门医院凌晨一块假天花掉落今早防火门松脱屯门医院公布两宗医院设施安全事件，没有病人及职员受伤，病人服务亦没有受影响。院方说，主座大楼一个医生办公室外的走廊凌晨有一块假天花掉落。工程人员即时进行紧急维修，并已于早上完成。检查后相信由于喉管渗水导致天花掉落，事件不涉及楼宇结构安全。另外，屯门医院主座大楼今早上有一道防火门松脱，院方随即安排工程人员检查，相信因门铰老化导致防火门松脱，已安排相关防火门的维修工程。医院已透过早期事故通报系统向医管局总办事处呈报事件。2023-03-2019:42:29(1)