威院离世婴儿为双胞胎　另一孪生婴儿留医深切治疗部

威院离世婴儿为双胞胎另一孪生婴儿留医深切治疗部威尔斯亲王医院为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡。消息指，涉事婴儿是双胞胎，另一名孪生婴儿仍在新生儿深切治疗部留医，接受治疗，至于涉事护士已暂停临床职务。院方下午一时举行记者会交代。有深切治疗专科医生表示，一般来说，输注液体时要监测病人的血压及心跳，如果因喉管有阻塞而令药物流动不到，50分钟后仪器才发出警报，是相当长时间，需要调查当时情况。2023-06-1612:06:18(1)

威院输注强心药婴儿死亡　调查指护士疏忽未开启活栓

威院输注强心药婴儿死亡调查指护士疏忽未开启活栓一名早产婴儿于6月在威尔斯亲王医院输注强心药物期间，输注管的活栓没有开启，婴儿其后死亡，院方成立根源分析委员会调查。委员会主席霍泰辉表示，调查发现当危重婴儿连接多条药物输注管、仪器和三路活栓进行急救，期间被大量医疗设备和保温箱包围，负责换药的护士有疏忽，对关闭的三路活栓视而不见，存在「无意盲点」，形容事件罕见。他表示，医护人员专注确认新调整强心药的剂量和输注速度，并寻找其他可能引致血压低的原因，但由于指引无列明要求检查输注管的畅通，涉事护士未有将已关闭的三路活栓重新开启，令婴儿未能接受强心药物输注。委员会又指，输注仪器未有提供及时警示，三路活栓的设计亦令医护难以即时辨识输注流向，加上新生婴儿滴注药物的份量较少，需要很长时间才触动输注仪器的阻塞警报，导致事故后50分钟才通知医护，因此医护不能单靠警报系统监察药物输注情况。委员会建议医管局应检视现有指引，加入「手触检查」检视输液管的畅通性，包括三路活栓的开关；又建议新生儿深切治疗部为高警戒药物进行独立双重核查「三核五对」注射药物程序时，应加入检查输液管畅通性的要求；亦提醒医护输注仪器阻塞警示的局限性，与仪器供应商探讨相关改进方案。2023-08-1115:20:04(3)

有医生指血压低婴儿缺输注强心药或10多分钟后有危险

有医生指血压低婴儿缺输注强心药或10多分钟后有危险威尔斯亲王医院一名有先天性心脏问题的早产婴儿，院方为婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡，个案转交死因裁判官跟进。儿童呼吸科专科医生谭一翔表示，需要根据婴儿的心脏功能及血液循环情况，决定要输注多少强心药物，通常需要持续输注。他说，视乎婴儿当时的血压，如果血压低，而缺乏输注强心药物，婴儿可能在10多分钟后生命有危险。谭一翔又说，没有开启活栓代表输注管受到阻碍，一般来说没有开启活栓，短时间内仪器就会有通知，但亦有可能输注量少，仪器未有即时通知。儿科专科医生杨超发说，早产婴儿如果需要输注强心药物，代表要靠相关药物保持心脏运作正常，所以输注量及保持输注畅顺十分重要。一般需要输注强心药物的早产婴儿，出现危险的情况较高。对于今次输注仪器在约50分钟后发出警报，杨超发认为，事件需要作多方面调查，除了涉及事件的医护人员外，护理工序及仪器应用等都需要调查清楚。2023-06-1513:01:55(1)

涉事新生婴27周紧急剖腹出生　血压不稳肺发展不成熟

涉事新生婴27周紧急剖腹出生血压不稳肺发展不成熟威尔斯亲王医院为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡。威院儿科部门主管冯丽华表示，涉事婴儿属于双胞胎，在怀孕16周时发现两个胎儿不对称，于是转介院方妇产科跟进，其后一直监测胎儿变化，到本月12日发现其中一个胎儿心跳不正常，决定紧急剖腹生产，并即时转送初生婴儿深切治疗部急救。冯丽华说，有关婴儿肺部不太成熟，需要插喉协助呼吸，心脏跳动功能亦不好，肺压偏高，其后医院处方强心药，并上调浓度，但婴儿的血压维持得不好，院方需要处方肾上腺素，其后出现坏血情况，需要输注血小板。她说到13日凌晨大约3时，两名护士根据正常程序调整药物剂量，但婴儿血压出现下跌，其后医护人员用不同方法提供协助，直到凌晨大约3时50分，输注仪器响起，医护人员检查后发现输注管的三头活栓没有开启，并即时重启，婴儿的血压亦有改善。但到早上9时许至10时，婴儿血压再度下降，院方再加强用强心药，但情况一直不理想，直到下午约4时死亡。2023-06-1613:35:41(1)

输强心药无开活栓事件　负责换药护士已辞职

输强心药无开活栓事件负责换药护士已辞职威尔斯亲王医院一名早产婴儿在输注强心药物期间，输注管的活栓没有开启，婴儿其后死亡。院方根源分析委员会发现，护士对关闭的三路活栓视而不见，存在「无意盲点」，属人为疏忽。委员会主席霍泰辉说，涉事护士对药物浓度很紧张，导致分心，忽略活栓开关和输液畅通，不存在无跟足指引的问题。他形容，自己在新生儿深切治疗部工作数十年，首次见到有婴儿因为活栓未有开启而未能接受强心药注射，认为有需要提高人员警觉性，特别留意三路活栓的运作和开关。医院行政总监钟健礼就事件再次道歉，院方会按人事机制跟进涉事人员，包括当时的意欲及是否有其他因素导致出现「无意盲点」等，当中负责换药的护士已在上月因压力辞职，覆核的护士和两名负责抢救的医生已复工。钟健礼又表示，事件并非单一原因引致，院方一直使用习以为常的指引，只以目测等基本方法检查，亦无提到要独立检查三路活栓的开关。事件反映医护人员对机器限制认知度不足，医院在员工培训和警觉度、指引制定和机器情况方面不能逃避责任，强调一定会承担。新界东医院联网质素及安全部服务总监庾慧玲说，院方已即时更新指引，并会加强医护培训。2023-08-1117:22:51(2)

李卫全：医护为婴儿输强心药时要监测了解仪器有否问题

李卫全：医护为婴儿输强心药时要监测了解仪器有否问题沙田威尔斯医院为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡。深切治疗专科医生李卫全表示，早产婴儿需要使用强心药，会按病人的体重计算，并视乎血压及心跳情况去调校，现时不清楚事件发生的过程，但一般来说，开始输注液体时都要监测情况，了解血压及心跳，亦要了解仪器有无问题或有无警报响起等。他在本台节目《千禧年代》表示，开启活栓并不是困难的程序，不需要很资深的同事处理，通常是预备好药物，驳入喉管并开启活栓，属简单程序，由一名护士已可处理。他又说，警报的设计视乎输注药物的速度有多快，去到甚么压力水平便响起，如果因喉管有阻塞而令药物流动不到，尤其是强心药，50分钟后输注仪器才发出警报是相当长时间。社区组织协会干事彭鸿昌表示，这宗不幸事故对家长来说是难以接受，医院需要了解当时医护人员有无进行检查，核实是否有开启活栓等。至于是否涉及人手不足，他认为病房工作忙，人手紧张，近年护士流失率亦高于医生，有10%的空缺率，但每名护士在工作时都要面对病人，应做足程序，不能分心。2023-06-1609:05:50