威院输注强心药婴儿死亡 调查指护士疏忽未开启活栓
威院输注强心药婴儿死亡调查指护士疏忽未开启活栓一名早产婴儿于6月在威尔斯亲王医院输注强心药物期间,输注管的活栓没有开启,婴儿其后死亡,院方成立根源分析委员会调查。委员会主席霍泰辉表示,调查发现当危重婴儿连接多条药物输注管、仪器和三路活栓进行急救,期间被大量医疗设备和保温箱包围,负责换药的护士有疏忽,对关闭的三路活栓视而不见,存在「无意盲点」,形容事件罕见。他表示,医护人员专注确认新调整强心药的剂量和输注速度,并寻找其他可能引致血压低的原因,但由于指引无列明要求检查输注管的畅通,涉事护士未有将已关闭的三路活栓重新开启,令婴儿未能接受强心药物输注。委员会又指,输注仪器未有提供及时警示,三路活栓的设计亦令医护难以即时辨识输注流向,加上新生婴儿滴注药物的份量较少,需要很长时间才触动输注仪器的阻塞警报,导致事故后50分钟才通知医护,因此医护不能单靠警报系统监察药物输注情况。委员会建议医管局应检视现有指引,加入「手触检查」检视输液管的畅通性,包括三路活栓的开关;又建议新生儿深切治疗部为高警戒药物进行独立双重核查「三核五对」注射药物程序时,应加入检查输液管畅通性的要求;亦提醒医护输注仪器阻塞警示的局限性,与仪器供应商探讨相关改进方案。2023-08-1115:20:04(3)
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