有医生指血压低婴儿缺输注强心药或10多分钟后有危险

有医生指血压低婴儿缺输注强心药或10多分钟后有危险威尔斯亲王医院一名有先天性心脏问题的早产婴儿，院方为婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡，个案转交死因裁判官跟进。儿童呼吸科专科医生谭一翔表示，需要根据婴儿的心脏功能及血液循环情况，决定要输注多少强心药物，通常需要持续输注。他说，视乎婴儿当时的血压，如果血压低，而缺乏输注强心药物，婴儿可能在10多分钟后生命有危险。谭一翔又说，没有开启活栓代表输注管受到阻碍，一般来说没有开启活栓，短时间内仪器就会有通知，但亦有可能输注量少，仪器未有即时通知。儿科专科医生杨超发说，早产婴儿如果需要输注强心药物，代表要靠相关药物保持心脏运作正常，所以输注量及保持输注畅顺十分重要。一般需要输注强心药物的早产婴儿，出现危险的情况较高。对于今次输注仪器在约50分钟后发出警报，杨超发认为，事件需要作多方面调查，除了涉及事件的医护人员外，护理工序及仪器应用等都需要调查清楚。2023-06-1513:01:55(1)

李卫全：医护为婴儿输强心药时要监测了解仪器有否问题

李卫全：医护为婴儿输强心药时要监测了解仪器有否问题沙田威尔斯医院为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡。深切治疗专科医生李卫全表示，早产婴儿需要使用强心药，会按病人的体重计算，并视乎血压及心跳情况去调校，现时不清楚事件发生的过程，但一般来说，开始输注液体时都要监测情况，了解血压及心跳，亦要了解仪器有无问题或有无警报响起等。他在本台节目《千禧年代》表示，开启活栓并不是困难的程序，不需要很资深的同事处理，通常是预备好药物，驳入喉管并开启活栓，属简单程序，由一名护士已可处理。他又说，警报的设计视乎输注药物的速度有多快，去到甚么压力水平便响起，如果因喉管有阻塞而令药物流动不到，尤其是强心药，50分钟后输注仪器才发出警报是相当长时间。社区组织协会干事彭鸿昌表示，这宗不幸事故对家长来说是难以接受，医院需要了解当时医护人员有无进行检查，核实是否有开启活栓等。至于是否涉及人手不足，他认为病房工作忙，人手紧张，近年护士流失率亦高于医生，有10%的空缺率，但每名护士在工作时都要面对病人，应做足程序，不能分心。2023-06-1609:05:50

输强心药无开活栓事件　负责换药护士已辞职

输强心药无开活栓事件负责换药护士已辞职威尔斯亲王医院一名早产婴儿在输注强心药物期间，输注管的活栓没有开启，婴儿其后死亡。院方根源分析委员会发现，护士对关闭的三路活栓视而不见，存在「无意盲点」，属人为疏忽。委员会主席霍泰辉说，涉事护士对药物浓度很紧张，导致分心，忽略活栓开关和输液畅通，不存在无跟足指引的问题。他形容，自己在新生儿深切治疗部工作数十年，首次见到有婴儿因为活栓未有开启而未能接受强心药注射，认为有需要提高人员警觉性，特别留意三路活栓的运作和开关。医院行政总监钟健礼就事件再次道歉，院方会按人事机制跟进涉事人员，包括当时的意欲及是否有其他因素导致出现「无意盲点」等，当中负责换药的护士已在上月因压力辞职，覆核的护士和两名负责抢救的医生已复工。钟健礼又表示，事件并非单一原因引致，院方一直使用习以为常的指引，只以目测等基本方法检查，亦无提到要独立检查三路活栓的开关。事件反映医护人员对机器限制认知度不足，医院在员工培训和警觉度、指引制定和机器情况方面不能逃避责任，强调一定会承担。新界东医院联网质素及安全部服务总监庾慧玲说，院方已即时更新指引，并会加强医护培训。2023-08-1117:22:51(2)

据悉无开输注管活栓后离世婴为孪生　另一婴留医治疗

据悉无开输注管活栓后离世婴为孪生另一婴留医治疗威尔斯亲王医院为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡。消息指，涉事婴儿本身是双胞胎，另一名孪生婴儿仍在新生儿深切治疗部留医接受治疗，初步了解，事件中有护士曾经替婴儿换药，约50分钟后响起警报。涉事护士已暂停临床职务。根据医管局前晚公布，涉事婴儿本星期一出生后，因早产及患有先天性心脏问题，在新生儿深切治疗部接受治疗，由于持续出现低血压情况，医护人员在翌日凌晨约3时，为婴儿调整强心药物处方，约50分钟后输注仪器发出警报，医护人员发现输注管的活栓没有开启，随即调整活栓，重新为婴儿输注强心药物，婴儿其后情况持续恶化，同日下午离世。2023-06-1610:30:23

威院就新生婴儿死亡事故设根源调查委员会8周内交报告

威院就新生婴儿死亡事故设根源调查委员会8周内交报告威尔斯亲王医院为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡，威院管理层召开记者会。行政总监钟健礼表示，院方将成立根源调查委员会调查今次事件，8星期内向医管局提交报告。他初步认为可以在两方面作检视，其中涉事医疗仪器属正常运作，每年都有保养，但都希望检视可否提升仪器的敏锐度。而在护理程序方面，钟健礼希望委员会检视能否改善。他提到，虽然今次事件已有两名护士负责换药，当中包括一名资深护士，但现时流程指引上没有白纸黑字要求护士检视输注仪器的三向阀是否正确运作，因此院方已即时要求医护人员改正，要保证活栓正常开启，希望可堵塞漏洞。2023-06-1613:34:01(1)

威院承认临床上有缺失　就新生婴儿死亡事件鞠躬致歉

威院承认临床上有缺失就新生婴儿死亡事件鞠躬致歉威尔斯亲王医院为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡。威院管理层召开记者会，承认院方临床处理上有缺失，就事件鞠躬致歉，事件将呈交死因庭作研讯。行政总监钟健礼表示，心情非常沉重，而婴儿的父母非常哀伤及沉重，院方有派出临床心理学家支援婴儿的父母，涉事的医护亦相当哀伤，情绪受困扰，现正休假。钟健礼强调，家属就事件表达非常不满，如家属需要追究，院方一定会提供支援，亦一定会承担责任。2023-06-1613:15:28(1)