威院输注强心药婴儿死亡　调查指护士疏忽未开启活栓

威院输注强心药婴儿死亡调查指护士疏忽未开启活栓一名早产婴儿于6月在威尔斯亲王医院输注强心药物期间，输注管的活栓没有开启，婴儿其后死亡，院方成立根源分析委员会调查。委员会主席霍泰辉表示，调查发现当危重婴儿连接多条药物输注管、仪器和三路活栓进行急救，期间被大量医疗设备和保温箱包围，负责换药的护士有疏忽，对关闭的三路活栓视而不见，存在「无意盲点」，形容事件罕见。他表示，医护人员专注确认新调整强心药的剂量和输注速度，并寻找其他可能引致血压低的原因，但由于指引无列明要求检查输注管的畅通，涉事护士未有将已关闭的三路活栓重新开启，令婴儿未能接受强心药物输注。委员会又指，输注仪器未有提供及时警示，三路活栓的设计亦令医护难以即时辨识输注流向，加上新生婴儿滴注药物的份量较少，需要很长时间才触动输注仪器的阻塞警报，导致事故后50分钟才通知医护，因此医护不能单靠警报系统监察药物输注情况。委员会建议医管局应检视现有指引，加入「手触检查」检视输液管的畅通性，包括三路活栓的开关；又建议新生儿深切治疗部为高警戒药物进行独立双重核查「三核五对」注射药物程序时，应加入检查输液管畅通性的要求；亦提醒医护输注仪器阻塞警示的局限性，与仪器供应商探讨相关改进方案。2023-08-1115:20:04(3)

护协冀医管局委员会对早产婴死亡事故作全面调查

护协冀医管局委员会对早产婴死亡事故作全面调查威尔斯亲王医院为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡。院方昨日召开记者会，承认临床处理上有缺失，又指两名涉事护士均有超过20年经验，现正休假。香港护士协会对事件感到深切悲痛和遗憾，并向婴儿家属表达最深切的慰问和哀悼，希望家属能从悲痛和伤痛中得到安慰和支持。护协说，一直以保障市民生命及健康为己任，支持各方秉持专业态度调查今次事故的因由，期望医管局成立的根源调查委员会对事故成因作全面调查，但现阶段暂不应摒除任何可能性，包括医疗程序失当、监管不足、仪器故障等各种因素。护协表示，在调查报告完成并提出确切的建议前，希望当局能采取一切可行的手段，确保类似事故不再发生，期待当局早日公布调查结果，相信报告能提供更多相关事件的详细信息，并期望当局以报告为基础，制定适切可行的措施及指引，调动可用资源解决问题，支援医护人员。2023-06-1715:41:11

婴儿身上喉管多情况不简单　威院强调无意找借口避责任

婴儿身上喉管多情况不简单威院强调无意找借口避责任威尔斯亲王医院为一名早产婴儿输注强心药物时，没有开启输注管活栓，婴儿其后死亡。院方行政总监钟健礼指出，死因可基于很多原因，但强调院方绝无意图逃避责任，亦绝无意图指因该名婴儿本身情况很差因此事件与院方犯错无关。钟健礼说，曾亲身了解情况，该名新生婴身上有很多喉管，情况并非简单，强调院方不是找借口。他又说，可能习以为常以为没问题的事，可带来不良后果，现已将检查输注管活栓列为恒常步骤，相信可将风险减低。另外，他指出，两名涉事护士均有超过20年经验，负责抢救的医生亦有逾10年照顾初生婴儿经验。院方成立根源调查委员会，由中文大学医学院前院长霍泰辉主导，8星期内向医管局提交报告。2023-06-1614:53:08(1)

威院成立委员会调查早产婴死亡　主席由霍泰辉出任

威院成立委员会调查早产婴死亡主席由霍泰辉出任威尔斯亲王医院早前为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡。院方并成立根源调查委员会调查，并公布委员会主席由香港中文大学医学院前院长、儿科学系荣休教授及名誉临床教授霍泰辉出任。委员会成员包括香港中文大学那打素护理学院副院长车锡英、威尔斯亲王医院医院管治委员会质素及安全小组委员会成员莫国和、医院管理局儿科统筹委员会主席、东区尤德夫人那打素医院儿童及青少年科部门主管李国彪、医管局总行政经理何婉霞、医管局港岛西医院联网总经理陈丽红、医管局九龙西医院联网新生儿护理顾问护师陈敏仪。委员会将于8星期内完成报告并提出改善建议，报告呈交医管局总办事处。威院就事件承认临床处理上有缺失，鞠躬致歉。事件亦会呈交死因庭作研讯。2023-06-1619:58:37

威院离世婴儿为双胞胎　另一孪生婴儿留医深切治疗部

威院离世婴儿为双胞胎另一孪生婴儿留医深切治疗部威尔斯亲王医院为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡。消息指，涉事婴儿是双胞胎，另一名孪生婴儿仍在新生儿深切治疗部留医，接受治疗，至于涉事护士已暂停临床职务。院方下午一时举行记者会交代。有深切治疗专科医生表示，一般来说，输注液体时要监测病人的血压及心跳，如果因喉管有阻塞而令药物流动不到，50分钟后仪器才发出警报，是相当长时间，需要调查当时情况。2023-06-1612:06:18(1)

威院承认临床上有缺失　就新生婴儿死亡事件鞠躬致歉

威院承认临床上有缺失就新生婴儿死亡事件鞠躬致歉威尔斯亲王医院为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡。威院管理层召开记者会，承认院方临床处理上有缺失，就事件鞠躬致歉，事件将呈交死因庭作研讯。行政总监钟健礼表示，心情非常沉重，而婴儿的父母非常哀伤及沉重，院方有派出临床心理学家支援婴儿的父母，涉事的医护亦相当哀伤，情绪受困扰，现正休假。钟健礼强调，家属就事件表达非常不满，如家属需要追究，院方一定会提供支援，亦一定会承担责任。2023-06-1613:15:28(1)