明爱医院设委员会跟进氧气樽气阀未开启病人其后死亡事件

明爱医院设委员会跟进氧气樽气阀未开启病人其后死亡事件明爱医院一名79岁眼科男病人，在被运送深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀未有开启，病人其后死亡。医院见传媒交代事件，对病人离世感到十分难过，已经与病人的家人会面及解释，致以深切慰问，将成立根源分析委员会跟进，事件亦会交死因庭。明爱医院行政总监屈铭伸表示，病人运送期间，会暂时使用氧气储存瓶，送到深切治疗部时，就会转回用固定的氧气瓶。而当这名病人送到深切治疗部后、转驳固定氧气瓶时，发现运送时使用的氧气储存瓶气阀未有开启。他说，相信当时氧气瓶的供应，并非病人唯一的生命维系。屈铭伸说，当时运送病人包括一名眼科医生及两名资深护士。被问到相关人员的责任问题，屈铭伸说，局方会检视流程，但在「未厘清ABC」之前，未能回应责任问题，现阶段不会确立对与错，如果确定人员做法有偏差，会按一贯人事程序去处理。2023-11-3015:41:52

明爱医院男病人被转送深切治疗部期间氧气樽气阀无开启　其后死亡

明爱医院男病人被转送深切治疗部期间氧气樽气阀无开启其后死亡明爱医院一名79岁眼科男病人，在被运送深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀未有开启，病人其后死亡。个案呈报死因裁判官跟进。院方表示，病人过去曾接受胃溃疡手术及疝气手术，亦曾多次因肠阻塞问题入院接受治疗。病人原定星期三接受眼科预约手术，但手术前一天早上怀疑出现急性肠阻塞，鉴于病人情况持续恶化，医护团队决定将病人转往深切治疗部，在转送期间，病人血氧饱和度持续下降，在抵达深切治疗部后，医护人员发现病人使用的氧气樽气阀在运送期间未有开启，随即为他插喉抢救，但病人情况持续恶化，同日中午离世。院方说，非常关注事件，已向医管局通报，并会成立委员会详细调查事件及检视病人运送流程。院方亦已即时执行多项加强措施，以确保所有医疗仪器在运送病人期间运作正常，以避免类似事件再次发生。院方又说对病人离世感到十分难过，已与病人家属会面及解释事件，并向家属致歉及致以深切慰问。院方会与病人家属保持紧密沟通及尽力提供可行协助。2023-11-3000:35:38

明爱医院委任根源分析委员会调查眼科病人死亡事件

明爱医院委任根源分析委员会调查眼科病人死亡事件明爱医院一名79岁眼科男病人，早前在被运送深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀未有开启，病人其后死亡。明爱医院公布，委任根源分析委员会，深入调查该宗医疗风险警示事件。委员会将于八星期内完成报告并提出改善建议，报告会呈交医管局总办事处。委员会由7名成员组成，主席为医管局九龙西医院联网服务总监（质素及安全）张伟文。2023-12-0622:27:26

氧气樽气阀未开启事件　有医生称由较有经验医护运送病人或较好

氧气樽气阀未开启事件有医生称由较有经验医护运送病人或较好明爱医院一名79岁眼科男病人，在被送往深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀未有开启，病人其后死亡。负责运送病人的人员包括眼科医生及资深护士。有医生指出，眼科较少有不稳定病人，由较有经验医护人员运送可能较好。有关注病人权益的团体认为，需要加强培训，包括是否已经接驳好氧气樽等，以及审视指引有无需要改善。2023-12-0112:28:19(1)

氧气樽气阀未开病人其后死亡　有医生称难评论病人死亡原因

氧气樽气阀未开病人其后死亡有医生称难评论病人死亡原因明爱医院一名79岁眼科男病人，在被送往深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀未有开启，病人其后死亡。有医生指出，扭开气阀是简单步骤，不需要特别训练，有些医院可能由病房助理负责，亦有些医院由护士负责，未必有特定人员去做。养和医院深切治疗科主任李卫全在本台节目《千禧年代》说，现时很难评论病人死亡原因，是否与氧气樽气阀没有开启有关，因为病人本身有其他病症，亦有细菌入血，死亡原因未必只是氧气樽气阀没有开启。不过，病人在很差的情况下，需要很多支持去维持生命，少了一样始终会有影响。事件中负责运送病人包括一名眼科医生及两名资深护士，李卫全说，眼科较少有不稳定病人，运送不稳定病人的机会则更少，可能很少处理相关情况病人的经验。社区组织协会干事彭鸿昌在同一节目形容，事件属不幸，氧气樽接驳是简单直接程序，没有开启气阀是不可接受。他说，2018年伊利沙伯医院亦发生类似事件，检讨后提出了一些改善建议，但今次再发生事件，反映未有汲取教训。彭鸿昌说，要分析事件发生的根源，亦可考虑加强培训，并审视相关指引是否需要改善。2023-12-0108:53:24(1)

明爱医院氧气樽事故　根源分析委员会：多个因素同时出现

明爱医院氧气樽事故根源分析委员会：多个因素同时出现明爱医院一名79岁眼科男病人在被运送深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀未有开启，导致病人死亡的事件，明爱医院根源分析委员会向医管局呈交分析报告，认为事发基于多个因素同时出现。报告指出，出事原因包括运送危殆病人前，负责准备监测仪器设备及氧气樽的人员角色及责任不清晰；涉事型号氧气樽的气阀和氧气流量调节阀之间有可能出现潜在空间，残留在潜在空间的氧气可能会产生气流声音误导医护人员；涉事病房不常运送危殆病人，相关的在职重温培训亦不足够。委员会提出建议，包括加强为需要使用氧气樽和参与运送危殆病人的医护人员提供在职重温培训；明确划分医护人员在准备阶段和运送危殆病人过程中的角色；在运送危殆病人过程中，应填写运送病人表格和检查清单，做好临床交接和文件记录程序。至于相关型号氧气樽在设计和使用上存有潜在问题，已向医管局反映意见；部门应确保在氧气樽存放地点张贴使用氧气樽的海报，及在每支氧气樽上挂上提示卡。2024-01-3021:25:36