明爱医院氧气樽事故　根源分析委员会：多个因素同时出现

明爱医院氧气樽事故根源分析委员会：多个因素同时出现明爱医院一名79岁眼科男病人在被运送深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀未有开启，导致病人死亡的事件，明爱医院根源分析委员会向医管局呈交分析报告，认为事发基于多个因素同时出现。报告指出，出事原因包括运送危殆病人前，负责准备监测仪器设备及氧气樽的人员角色及责任不清晰；涉事型号氧气樽的气阀和氧气流量调节阀之间有可能出现潜在空间，残留在潜在空间的氧气可能会产生气流声音误导医护人员；涉事病房不常运送危殆病人，相关的在职重温培训亦不足够。委员会提出建议，包括加强为需要使用氧气樽和参与运送危殆病人的医护人员提供在职重温培训；明确划分医护人员在准备阶段和运送危殆病人过程中的角色；在运送危殆病人过程中，应填写运送病人表格和检查清单，做好临床交接和文件记录程序。至于相关型号氧气樽在设计和使用上存有潜在问题，已向医管局反映意见；部门应确保在氧气樽存放地点张贴使用氧气樽的海报，及在每支氧气樽上挂上提示卡。2024-01-3021:25:36

明爱医院设委员会跟进氧气樽气阀未开启病人其后死亡事件

明爱医院设委员会跟进氧气樽气阀未开启病人其后死亡事件明爱医院一名79岁眼科男病人，在被运送深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀未有开启，病人其后死亡。医院见传媒交代事件，对病人离世感到十分难过，已经与病人的家人会面及解释，致以深切慰问，将成立根源分析委员会跟进，事件亦会交死因庭。明爱医院行政总监屈铭伸表示，病人运送期间，会暂时使用氧气储存瓶，送到深切治疗部时，就会转回用固定的氧气瓶。而当这名病人送到深切治疗部后、转驳固定氧气瓶时，发现运送时使用的氧气储存瓶气阀未有开启。他说，相信当时氧气瓶的供应，并非病人唯一的生命维系。屈铭伸说，当时运送病人包括一名眼科医生及两名资深护士。被问到相关人员的责任问题，屈铭伸说，局方会检视流程，但在「未厘清ABC」之前，未能回应责任问题，现阶段不会确立对与错，如果确定人员做法有偏差，会按一贯人事程序去处理。2023-11-3015:41:52

明爱医院男病人被转送深切治疗部期间氧气樽气阀无开启　其后死亡

明爱医院男病人被转送深切治疗部期间氧气樽气阀无开启其后死亡明爱医院一名79岁眼科男病人，在被运送深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀未有开启，病人其后死亡。个案呈报死因裁判官跟进。院方表示，病人过去曾接受胃溃疡手术及疝气手术，亦曾多次因肠阻塞问题入院接受治疗。病人原定星期三接受眼科预约手术，但手术前一天早上怀疑出现急性肠阻塞，鉴于病人情况持续恶化，医护团队决定将病人转往深切治疗部，在转送期间，病人血氧饱和度持续下降，在抵达深切治疗部后，医护人员发现病人使用的氧气樽气阀在运送期间未有开启，随即为他插喉抢救，但病人情况持续恶化，同日中午离世。院方说，非常关注事件，已向医管局通报，并会成立委员会详细调查事件及检视病人运送流程。院方亦已即时执行多项加强措施，以确保所有医疗仪器在运送病人期间运作正常，以避免类似事件再次发生。院方又说对病人离世感到十分难过，已与病人家属会面及解释事件，并向家属致歉及致以深切慰问。院方会与病人家属保持紧密沟通及尽力提供可行协助。2023-11-3000:35:38

威院成立委员会调查早产婴死亡　主席由霍泰辉出任

威院成立委员会调查早产婴死亡主席由霍泰辉出任威尔斯亲王医院早前为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡。院方并成立根源调查委员会调查，并公布委员会主席由香港中文大学医学院前院长、儿科学系荣休教授及名誉临床教授霍泰辉出任。委员会成员包括香港中文大学那打素护理学院副院长车锡英、威尔斯亲王医院医院管治委员会质素及安全小组委员会成员莫国和、医院管理局儿科统筹委员会主席、东区尤德夫人那打素医院儿童及青少年科部门主管李国彪、医管局总行政经理何婉霞、医管局港岛西医院联网总经理陈丽红、医管局九龙西医院联网新生儿护理顾问护师陈敏仪。委员会将于8星期内完成报告并提出改善建议，报告呈交医管局总办事处。威院就事件承认临床处理上有缺失，鞠躬致歉。事件亦会呈交死因庭作研讯。2023-06-1619:58:37

明爱医院指运送期间在电梯内医护发现病人血氧量下降

明爱医院指运送期间在电梯内医护发现病人血氧量下降明爱医院一名79岁眼科男病人，在被运送深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀未有开启，病人其后死亡。事故后，院方已在每个氧气瓶放置提示咭，并且会在明年添置优化的氧气瓶，希望减少即使气阀未开启，仍会听到气流声音的情况。明爱医院表示，男病人在运送之前在病房使用固定氧气瓶时，血压稳定，运送期间在电梯内，医护人员发现病人的血氧量下降，运送团队于是尝试加大氧气供应，又说这名病人本身有肠塞情况，亦有细菌入血，情况属较差。明爱医院行政总监屈铭伸表示，病人本月27日入院进行白内障手术，入院时清醒。他30年前接受过胃溃疡手术，早前亦接受过小肠气手术。本月28日因为肚痛，获处方纾缓药物，当日早上9时医生巡房时发现他不太清醒，其后留意到他血压下降及肺部氧气饱和度只有88%，于是补充氧气。到当日早上11时发现他仍不清醒，血压亦不理想，于是安排他送往深切治疗部。屈铭伸说，病人早上11时15分送到深切治疗部，其后心率不正常，心肺功能失效，经抢救后离世。他又说，院方在深切治疗部为病人插喉期间，发现有很多有异味的呕吐物，其后亦发现他血液内有与肠道有关的细菌。玛嘉烈医院及仁济医院深切治疗部主管苏栩颀说，氧气瓶使用前，要检查压力表是否有足够氧气量，使用时要接驳气喉、开气阀及调较流量。当有氧气输出时，会听到有氧气流动的声音，但有时可能之前仍有残余氧气留下，即使没有开气阀，仍会听到气流的声音。明爱医院会成立根源分析委员会跟进，事件亦会交死因庭，并且立即通知接触到氧气瓶的人，提示适当使用方法，并要他们向主管示范如何使用。2023-11-3016:39:57(1)

威院就新生婴儿死亡事故设根源调查委员会8周内交报告

威院就新生婴儿死亡事故设根源调查委员会8周内交报告威尔斯亲王医院为一名早产婴儿输注强心药物期间，没有开启输注管的活栓，婴儿其后死亡，威院管理层召开记者会。行政总监钟健礼表示，院方将成立根源调查委员会调查今次事件，8星期内向医管局提交报告。他初步认为可以在两方面作检视，其中涉事医疗仪器属正常运作，每年都有保养，但都希望检视可否提升仪器的敏锐度。而在护理程序方面，钟健礼希望委员会检视能否改善。他提到，虽然今次事件已有两名护士负责换药，当中包括一名资深护士，但现时流程指引上没有白纸黑字要求护士检视输注仪器的三向阀是否正确运作，因此院方已即时要求医护人员改正，要保证活栓正常开启，希望可堵塞漏洞。2023-06-1613:34:01(1)