博爱医院有病人活组织样本与他人样本混杂　无患癌病人被切除子宫

博爱医院有病人活组织样本与他人样本混杂无患癌病人被切除子宫博爱医院公布，一名59岁女病人的活组织样本，与一名70多岁癌症患者相关样本混杂，出现错误，女事主因而被诊断患有子宫内膜癌，她的子宫、卵巢及输卵管被切除，院方其后证实她并无患癌。院方表示，事件涉及两名医务化验师，目前休假，暂时调离岗位，不担任化验工作。博爱医院行政总监庄义雄指出，事主今年1月5日到日间妇科中心求医，医生为她检查，并在子宫等周边位置抽取样本化验，报告显示她患有子宫内膜癌症。院方在上月为事主进行切除子宫手术，同时移除两个卵巢及两边输卵管等用作进一步化验，但报告未有发现癌细胞，院方认为异乎寻常。庄义雄说，病理科部门主管因此展开全面调查，并进行分子化验，测试样本基因，证实事主并无患癌。新界西医院联网总监王耀忠向病人致歉，致以慰问，明白事件对事主身心带来很大影响，会安排根源分析调查委员会找出事件原因，并提出改善建议。2024-03-1517:38:36(3)

博爱医院：样本混杂不涉打烂样本瓶　暂未能断定是人为失误

博爱医院：样本混杂不涉打烂样本瓶暂未能断定是人为失误博爱医院一名59岁女病人的子宫组织样本与另一名病人样本混杂，被诊断患有子宫内膜癌，遭切除子宫、卵巢和输卵管。院方其后证实女事主并无患癌。屯门医院及博爱医院病理学部部门主管麦兆铭表示，翻看化验室的闭路电视记录，并将两个样本进行基因分析，相信是样本被混杂后令化验报告出现偏差，事件不涉及打烂样本瓶。被问到化验工序和样本混杂的过程，麦兆铭说，今次事件中有采用独立样本钳，但闭路电视并非拍摄到所有工序，而化验工序牵涉很多人手步骤，要留待根源分析委员会调查，才能够确认样本混杂的实际成因，暂时未能断定是人为失误。被问到进行切除子宫手术前为何没有对病人进行覆检，屯门医院及博爱医院妇产科部门主管梁浩基表示，一般情况下都会采用「黄金标准」，即医生会根据临床化验报告处理病人，不会重复测试，因为再次抽取样本对病人会带来风险，亦会担心延误治疗；至于病人当时的超声波等检查就属于正常。2024-03-1519:48:30

女病人与癌症患者样本混杂　委员会提出多项建议

女病人与癌症患者样本混杂委员会提出多项建议博爱医院早前公布一名女病人的活组织样本，与另一名癌症患者的样本混杂，女事主被诊断患有子宫内膜癌，切除子宫、卵巢及输卵管后，院方证实她并无患癌。根源分析委员会完成调查，确认职员在实验室工作枱上处理癌症病人的样本时，该癌症病人部分微细样本组织被溅到下一个样本器皿、即涉事女病人样本所使用上，引致发生样本混杂的情况。委员会认为，用来存放未被使用的样本器皿的位置，与处理样本的工作枱相连，再加上样本器皿开口朝上摆放，设备摆放位置不理想，需要改善，以减低样本被混杂的风险。委员会指，工作指引订明实验室在处理不同病人的样本前，须先检查清楚样本器皿是否洁净。虽然实验室职员曾怀疑器皿中的样本组织体积与纪录描述有异，但由于样本微细并与样本记录描述差异不大，因此职员继续进行化验程序，未有进一步跟进。委员会建议，遮盖存放未被使用的样本器皿的位置，并将器皿开口倒转摆放，减低病人样本被混杂的风险；加强实验室职员有关处理样本的培训及监督，提醒职员务必仔细检查所使用的样本器皿，确保器皿为洁净可用；建立清晰的风险指引，以妥善处理样本怀疑被混杂等实验室风险事件；实验室职员应加强沟通，提升警觉性，如有疑问，应寻求上级专业意见等。博爱医院已经向病人及家属解释调查结果，并再次就事件致歉，会继续跟进病人的临床情况，跟进及落实有关建议，以防止同类事件再次发生。2024-05-1020:08:54

化验所总会称或样本放入容器时出错　病人政策连线指院方解释含糊

化验所总会称或样本放入容器时出错病人政策连线指院方解释含糊博爱医院一名59岁女病人活组织样本与另一名患癌病人样本混杂，女事主被误诊患有子宫内膜癌，她的子宫、两边卵巢及输卵管被切除，但其后证实她并无患癌。院方表示，翻看化验室闭路电视和调查后，指事件不涉及打烂样本瓶，当时亦有用独立的样本钳，但样本如何被混杂就有待调查。香港医务化验所总会主席李伟振表示，现时样本瓶一般是用塑胶制造，很少会打烂，样本瓶标签脱落导致出错的机会亦比较小，有机会是在取出样放入相关容器的过程中将两个样本混杂，需要检视化验人员有没有妥善执行既定流程。对于医院决定为病人进行切除子宫手术前，一般会采用「黄金标准」，即医生根据临床化验报告处理病人情况，手术前不会进行覆检，李伟振认为，如果病人的超声波等检查结果与化验报告不吻合，应该抱著怀疑态度审视化验报告是否有机会出错。他说，在进行化验和得出病理报告的过程中，可以因为不同原因导致出错，出错亦并非第一次发生。病人政策连线主席林志釉认为，化验属常见程序，医院闭路电视亦有拍下过程，但院方的解释「含糊其辞」，未能清楚说明事故成因，包括程序上有无不足、是否涉及人为或机器出错、有无严重犯错等。本身是律师的林志釉说，就院方的解释，今次有机会是因为疏忽导致有病人身体受创伤，院方有责任赔偿事主，事主亦可向有关监管机构，向涉及人员作出有关专业失德投诉。2024-03-1521:59:06(1)

香港一医院就误切女子子宫致歉

5月11日，香港博爱医院公布此前一起医疗风险警示事件根源分析报告。报告显示，由于该院职员操作不当导致样本混杂，一名患者被误诊为子宫内膜癌，接受了切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织的手术。但在术后对取出的子宫组织进行病理化验后发现，该组织样本中并无癌细胞。医院进一步检验后才发现，是样本混杂导致的化验结果出现偏差。目前，该院已与患者及家属解释调查结果，再次就事件致歉，并承诺会继续跟进患者临床情况。同时，该院会跟进及落实有关建议，以防止同类事件再次发生。

博爱医院女病人情绪失控　两名职员在制止病人时受伤

博爱医院女病人情绪失控两名职员在制止病人时受伤博爱医院一名22岁女病人昨晚突然情绪失控，两名职员在制止病人时受伤。院方表示，22岁女病人上星期四因昏厥经急症室入住内科病房，情况稳定，昨晚8时左右突然情绪失控，在场职员尝试制止及报警求助，警方到场后与病房职员合力控制病人。事件中一名病人服务助理及一名保安员受轻伤，另一名病人服务助理亦受惊。医院已即时安排职员到医院急症室检查，经治理后已出院。博爱医院表示，非常关注事件，并向受伤职员致以慰问及提供适切治疗，医院亦会为他们及所有受影响的员工提供心理支援。医院已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处呈报事件。2023-01-2920:13:34