女病人与癌症患者样本混杂 委员会提出多项建议

女病人与癌症患者样本混杂委员会提出多项建议博爱医院早前公布一名女病人的活组织样本,与另一名癌症患者的样本混杂,女事主被诊断患有子宫内膜癌,切除子宫、卵巢及输卵管后,院方证实她并无患癌。根源分析委员会完成调查,确认职员在实验室工作枱上处理癌症病人的样本时,该癌症病人部分微细样本组织被溅到下一个样本器皿、即涉事女病人样本所使用上,引致发生样本混杂的情况。委员会认为,用来存放未被使用的样本器皿的位置,与处理样本的工作枱相连,再加上样本器皿开口朝上摆放,设备摆放位置不理想,需要改善,以减低样本被混杂的风险。委员会指,工作指引订明实验室在处理不同病人的样本前,须先检查清楚样本器皿是否洁净。虽然实验室职员曾怀疑器皿中的样本组织体积与纪录描述有异,但由于样本微细并与样本记录描述差异不大,因此职员继续进行化验程序,未有进一步跟进。委员会建议,遮盖存放未被使用的样本器皿的位置,并将器皿开口倒转摆放,减低病人样本被混杂的风险;加强实验室职员有关处理样本的培训及监督,提醒职员务必仔细检查所使用的样本器皿,确保器皿为洁净可用;建立清晰的风险指引,以妥善处理样本怀疑被混杂等实验室风险事件;实验室职员应加强沟通,提升警觉性,如有疑问,应寻求上级专业意见等。博爱医院已经向病人及家属解释调查结果,并再次就事件致歉,会继续跟进病人的临床情况,跟进及落实有关建议,以防止同类事件再次发生。2024-05-1020:08:54

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博爱医院:样本混杂不涉打烂样本瓶暂未能断定是人为失误博爱医院一名59岁女病人的子宫组织样本与另一名病人样本混杂,被诊断患有子宫内膜癌,遭切除子宫、卵巢和输卵管。院方其后证实女事主并无患癌。屯门医院及博爱医院病理学部部门主管麦兆铭表示,翻看化验室的闭路电视记录,并将两个样本进行基因分析,相信是样本被混杂后令化验报告出现偏差,事件不涉及打烂样本瓶。被问到化验工序和样本混杂的过程,麦兆铭说,今次事件中有采用独立样本钳,但闭路电视并非拍摄到所有工序,而化验工序牵涉很多人手步骤,要留待根源分析委员会调查,才能够确认样本混杂的实际成因,暂时未能断定是人为失误。被问到进行切除子宫手术前为何没有对病人进行覆检,屯门医院及博爱医院妇产科部门主管梁浩基表示,一般情况下都会采用「黄金标准」,即医生会根据临床化验报告处理病人,不会重复测试,因为再次抽取样本对病人会带来风险,亦会担心延误治疗;至于病人当时的超声波等检查就属于正常。2024-03-1519:48:30

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