护士无定时为病人量度维生指数 联合医院提改善建议

#港闻【Now新闻台】一名89岁糖尿病患者2月在联合医院离世,揭发医护未有定时为病人量度维生指数,院方调查后提出改善建议。患者2月21日入住内科病房,当时护士有为他量度维生指数,但之后未有再量度,亦无将每隔4小时监察维生指数的指令输入系统。院方成立根源分析委员会调查,发现病人入住病房时正值护士交更,由于对新工作流程不熟悉,忽略了输入电子维生指数指令。委员会建议,将检视电子维生指数系统纪录以及病人维生指数评估纳入恒常临床交接程序,亦要提醒医护加强使用系统。个案已转交死因裁判官跟进。

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护士无定时量度病人维生指数 委员会提出四项改善建议

护士无定时量度病人维生指数委员会提出四项改善建议联合医院一名患有糖尿病及高血压的89岁男病人,2月21日中午入院,到翌日清晨约5时半,医护人员发现病人心脏停顿,床边有呕吐物,抢救后延至近早上6时不治。医护人员其后发现,护士在病人前一日中午入住内科病房时,首次量度维生指数后,一直未有再量度,亦未有将每隔4小时监察维生指数的指令输入电子维生指数纪录系统中。根源分析委员会调查后发现,引入电子维生指数纪录系统后,护士在处理病人入院程序时,要分别在护士站的电脑系统中输入护理指令,及在平板电脑输入与电子维生指数纪录系统有关的指令,但平板电脑放置在病房内远离护士站的位置,病人入住病房时正值护士交更时间,护士忙于交接收症指示,加上对新工作流程不熟悉,而忽略了于平板电脑输入电子维生指数指令的部分。护士在临床交接工作中,未有覆检医生就新入院病人要求的指令及未有恒常检视所有病人的电子维生指数纪录是否齐全及有否更新,令护士不察觉系统未有输入病人的电子维生指数指令。委员会提出四项改善建议,包括重新设计工作流程,将平板电脑设置在靠近护士站电脑的位置,加强工作效率及减低出错风险;与资讯科技及医疗信息部门探讨提升电子维生指数纪录系统;加强执行护士临床交接指引以及提醒医护人员加强使用电子维生指数纪录系统。联合医院说,已联络家属解释调查结果,并再次向家属致以深切慰问,院方会跟进及落实有关建议,防止同类事件再次发生。有关个案已转交死因裁判官跟进,以确定死因。2024-04-2621:45:33

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联合医院有护士未按指示输入病人维生数据 院方认为不理想致歉

联合医院有护士未按指示输入病人维生数据院方认为不理想致歉一名89岁长期病患者上月在联合医院留医期间离世。院方发现,负责收症的护士未有按医生指示每4小时记录维生指数记录,输入电子维生指数纪录系统,导致病人在病房的十多个小时内,只有一次记录血压和心跳等,院方认为事件不理想并致歉,将成立根源调查委员会跟进。院方说,相信护士无量血压与病人离世,并无直接关系,但会加强提醒前线护士,避免再发生同类事件。2024-03-0118:11:33

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彭鸿昌称护士疑无输入医生指令事件不太理想 建议医生直接输入

彭鸿昌称护士疑无输入医生指令事件不太理想建议医生直接输入一名89岁长期病患者早前在联合医院离世,院方表示,有护士怀疑未有在电子系统输入医生指令,导致未有定时为病人量度维生指数,强调事件与患者死亡并无关系。关注病人权益的社区组织协会干事彭鸿昌认为,情况不太理想,医管局近年逐步使用新系统,需要确保医护人员做好培训。他指出,今次事件中,怀疑护士未有在系统输入医生指令,建议日后可考虑由医生直接输入,避免因多一项工序而增加风险因素。彭鸿昌提到,广华医院早前亦曾发生遥距系统未能连接护士站事件,期望医管局在更新或使用新的医疗科技时,确保使用者熟习运作,避免有关事件再发生。2024-03-0120:04:33

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广华医院一名肺结核病人呼吸机喉管松脱一度无心跳现时情况危殆广华医院一名51岁肺结核男病人,留院期间接驳呼吸机喉管松脱,经抢救后仍然情况危殆,院方初步判定属医疗风险警示事件,已通报医管局总部,并成立根源调查委员会调查。广华医院内地及老人科部门主管李家辉说,病人于去年12月16日入院,出现败血症、休克及肺功能衰竭,转到深切治疗部并靠呼吸机呼吸,经一个多月治疗后情况较稳定,本星期一下午转往内科负压隔离病房继续留医,当时病人状态清醒,但要靠呼吸机呼吸。他表示,医疗人员按既定程序接驳呼吸机及检查病人维生指数,又为他绑上肢体固定带,避免身体郁动令呼吸机喉管松脱,医护人员下午3时20分离开病房,25分钟后再进入病格纪录呼吸机及检查维生指数,当时没发现异常,但医护人员下午4时40分再次进入病房,发现连接呼吸机的喉管松脱,病人失去意识及心跳,人员即时驳回呼吸机,病人经抢救后情况危殆。广华医院行政总监邓锦成说,初步评估是病人身体郁动令喉管松脱,事发时病人的维生指数仪器及呼吸机曾发出警告声,但因为隔离病房有两道门,医护人员无法察觉仪器警示声,而病床的维生指数监察系统又与中央护士站的监察系统失联,院方正向有关仪器厂商了解,并即时研究其他可行方法,加强病房监察维生指数。九龙中医院联网总监张复炽说,根源调查委员会将详细检视事件的前因后果及内容,提供改善方案,防止同类情况再发生。他形容今次是不幸事件,对此感到相当难过,已联络病人家属解释情况,并会作出所有适切支援,协助家属。2024-02-0817:14:35(1)

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医管局指广华医院呼吸机喉管松脱因病人身体移动广华医院一名51岁肺结核男病人,2月留院期间接驳呼吸机喉管松脱,现时仍然留医,情况危殆。广华医院成立的根源分析委员会已完成调查,指相信呼吸机喉管松脱是由病人身体移动引致。院方说,虽然当时病人是被固定在病床上,但身体仍然有机会移动而引致喉管松脱,属使用呼吸机的已知风险之一,调查亦确认相关仪器包括呼吸机和中央监察仪器一直运作正常,但涉事病床维生指数监察仪器与中央监察仪器之间并无任何数据传输纪录,相信是由于两部仪器没有连接所致。委员会总结导致事件发生的3个因素,包括呼吸机和病床维生指数监察仪器的屏幕显示和声音警示,在隔离病房双层门关上时,房外的医护人员难以察觉;欠缺清晰的医疗仪器覆检机制,以致未能确认仪器正常运作;中央监察仪器跟护士站有一定距离,加上介面同时显示多部病床维生指数监察仪的数据,医护人员一时难以清楚察觉数据变化及仪器之间连接失效。委员会建议,院方改善呼吸机和监察仪器的警示系统,例如考虑使用扩音器及提升警示系统便利职员监察;建立清晰机制及核对清单,以确保维生仪器及相关监察仪器运作正常并有效监察病人情况;改善中央监察仪器的使用介面设计和摆放位置;考虑采用二氧化碳监测仪,以加强监察病人情况转变;及提升医疗团队对医疗仪器及警示系统的警觉性。院方说,会落实执行有关建议,防止同类事件再次发生,又指已与家属解释报告的内容,并再次就事件致歉。2024-04-1219:39:45

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