护士无定时为病人量度维生指数 联合医院提改善建议

#港闻【Now新闻台】一名89岁糖尿病患者2月在联合医院离世，揭发医护未有定时为病人量度维生指数，院方调查后提出改善建议。患者2月21日入住内科病房，当时护士有为他量度维生指数，但之后未有再量度，亦无将每隔4小时监察维生指数的指令输入系统。院方成立根源分析委员会调查，发现病人入住病房时正值护士交更，由于对新工作流程不熟悉，忽略了输入电子维生指数指令。委员会建议，将检视电子维生指数系统纪录以及病人维生指数评估纳入恒常临床交接程序，亦要提醒医护加强使用系统。个案已转交死因裁判官跟进。

彭鸿昌称护士疑无输入医生指令事件不太理想　建议医生直接输入

彭鸿昌称护士疑无输入医生指令事件不太理想建议医生直接输入一名89岁长期病患者早前在联合医院离世，院方表示，有护士怀疑未有在电子系统输入医生指令，导致未有定时为病人量度维生指数，强调事件与患者死亡并无关系。关注病人权益的社区组织协会干事彭鸿昌认为，情况不太理想，医管局近年逐步使用新系统，需要确保医护人员做好培训。他指出，今次事件中，怀疑护士未有在系统输入医生指令，建议日后可考虑由医生直接输入，避免因多一项工序而增加风险因素。彭鸿昌提到，广华医院早前亦曾发生遥距系统未能连接护士站事件，期望医管局在更新或使用新的医疗科技时，确保使用者熟习运作，避免有关事件再发生。2024-03-0120:04:33

护士无定时量度病人维生指数　委员会提出四项改善建议

护士无定时量度病人维生指数委员会提出四项改善建议联合医院一名患有糖尿病及高血压的89岁男病人，2月21日中午入院，到翌日清晨约5时半，医护人员发现病人心脏停顿，床边有呕吐物，抢救后延至近早上6时不治。医护人员其后发现，护士在病人前一日中午入住内科病房时，首次量度维生指数后，一直未有再量度，亦未有将每隔4小时监察维生指数的指令输入电子维生指数纪录系统中。根源分析委员会调查后发现，引入电子维生指数纪录系统后，护士在处理病人入院程序时，要分别在护士站的电脑系统中输入护理指令，及在平板电脑输入与电子维生指数纪录系统有关的指令，但平板电脑放置在病房内远离护士站的位置，病人入住病房时正值护士交更时间，护士忙于交接收症指示，加上对新工作流程不熟悉，而忽略了于平板电脑输入电子维生指数指令的部分。护士在临床交接工作中，未有覆检医生就新入院病人要求的指令及未有恒常检视所有病人的电子维生指数纪录是否齐全及有否更新，令护士不察觉系统未有输入病人的电子维生指数指令。委员会提出四项改善建议，包括重新设计工作流程，将平板电脑设置在靠近护士站电脑的位置，加强工作效率及减低出错风险；与资讯科技及医疗信息部门探讨提升电子维生指数纪录系统；加强执行护士临床交接指引以及提醒医护人员加强使用电子维生指数纪录系统。联合医院说，已联络家属解释调查结果，并再次向家属致以深切慰问，院方会跟进及落实有关建议，防止同类事件再次发生。有关个案已转交死因裁判官跟进，以确定死因。2024-04-2621:45:33

医管局指广华医院呼吸机喉管松脱因病人身体移动

医管局指广华医院呼吸机喉管松脱因病人身体移动广华医院一名51岁肺结核男病人，2月留院期间接驳呼吸机喉管松脱，现时仍然留医，情况危殆。广华医院成立的根源分析委员会已完成调查，指相信呼吸机喉管松脱是由病人身体移动引致。院方说，虽然当时病人是被固定在病床上，但身体仍然有机会移动而引致喉管松脱，属使用呼吸机的已知风险之一，调查亦确认相关仪器包括呼吸机和中央监察仪器一直运作正常，但涉事病床维生指数监察仪器与中央监察仪器之间并无任何数据传输纪录，相信是由于两部仪器没有连接所致。委员会总结导致事件发生的3个因素，包括呼吸机和病床维生指数监察仪器的屏幕显示和声音警示，在隔离病房双层门关上时，房外的医护人员难以察觉；欠缺清晰的医疗仪器覆检机制，以致未能确认仪器正常运作；中央监察仪器跟护士站有一定距离，加上介面同时显示多部病床维生指数监察仪的数据，医护人员一时难以清楚察觉数据变化及仪器之间连接失效。委员会建议，院方改善呼吸机和监察仪器的警示系统，例如考虑使用扩音器及提升警示系统便利职员监察；建立清晰机制及核对清单，以确保维生仪器及相关监察仪器运作正常并有效监察病人情况；改善中央监察仪器的使用介面设计和摆放位置；考虑采用二氧化碳监测仪，以加强监察病人情况转变；及提升医疗团队对医疗仪器及警示系统的警觉性。院方说，会落实执行有关建议，防止同类事件再次发生，又指已与家属解释报告的内容，并再次就事件致歉。2024-04-1219:39:45

明爱医院指运送期间在电梯内医护发现病人血氧量下降

明爱医院指运送期间在电梯内医护发现病人血氧量下降明爱医院一名79岁眼科男病人，在被运送深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀未有开启，病人其后死亡。事故后，院方已在每个氧气瓶放置提示咭，并且会在明年添置优化的氧气瓶，希望减少即使气阀未开启，仍会听到气流声音的情况。明爱医院表示，男病人在运送之前在病房使用固定氧气瓶时，血压稳定，运送期间在电梯内，医护人员发现病人的血氧量下降，运送团队于是尝试加大氧气供应，又说这名病人本身有肠塞情况，亦有细菌入血，情况属较差。明爱医院行政总监屈铭伸表示，病人本月27日入院进行白内障手术，入院时清醒。他30年前接受过胃溃疡手术，早前亦接受过小肠气手术。本月28日因为肚痛，获处方纾缓药物，当日早上9时医生巡房时发现他不太清醒，其后留意到他血压下降及肺部氧气饱和度只有88%，于是补充氧气。到当日早上11时发现他仍不清醒，血压亦不理想，于是安排他送往深切治疗部。屈铭伸说，病人早上11时15分送到深切治疗部，其后心率不正常，心肺功能失效，经抢救后离世。他又说，院方在深切治疗部为病人插喉期间，发现有很多有异味的呕吐物，其后亦发现他血液内有与肠道有关的细菌。玛嘉烈医院及仁济医院深切治疗部主管苏栩颀说，氧气瓶使用前，要检查压力表是否有足够氧气量，使用时要接驳气喉、开气阀及调较流量。当有氧气输出时，会听到有氧气流动的声音，但有时可能之前仍有残余氧气留下，即使没有开气阀，仍会听到气流的声音。明爱医院会成立根源分析委员会跟进，事件亦会交死因庭，并且立即通知接触到氧气瓶的人，提示适当使用方法，并要他们向主管示范如何使用。2023-11-3016:39:57(1)

女病人与癌症患者样本混杂　委员会提出多项建议

女病人与癌症患者样本混杂委员会提出多项建议博爱医院早前公布一名女病人的活组织样本，与另一名癌症患者的样本混杂，女事主被诊断患有子宫内膜癌，切除子宫、卵巢及输卵管后，院方证实她并无患癌。根源分析委员会完成调查，确认职员在实验室工作枱上处理癌症病人的样本时，该癌症病人部分微细样本组织被溅到下一个样本器皿、即涉事女病人样本所使用上，引致发生样本混杂的情况。委员会认为，用来存放未被使用的样本器皿的位置，与处理样本的工作枱相连，再加上样本器皿开口朝上摆放，设备摆放位置不理想，需要改善，以减低样本被混杂的风险。委员会指，工作指引订明实验室在处理不同病人的样本前，须先检查清楚样本器皿是否洁净。虽然实验室职员曾怀疑器皿中的样本组织体积与纪录描述有异，但由于样本微细并与样本记录描述差异不大，因此职员继续进行化验程序，未有进一步跟进。委员会建议，遮盖存放未被使用的样本器皿的位置，并将器皿开口倒转摆放，减低病人样本被混杂的风险；加强实验室职员有关处理样本的培训及监督，提醒职员务必仔细检查所使用的样本器皿，确保器皿为洁净可用；建立清晰的风险指引，以妥善处理样本怀疑被混杂等实验室风险事件；实验室职员应加强沟通，提升警觉性，如有疑问，应寻求上级专业意见等。博爱医院已经向病人及家属解释调查结果，并再次就事件致歉，会继续跟进病人的临床情况，跟进及落实有关建议，以防止同类事件再次发生。2024-05-1020:08:54