保险投诉局指如住院非必要程序将不获赔偿
保险投诉局指如住院非必要程序将不获赔偿 保险投诉局去年共收到616宗投诉个案,按年上升约1.5%,其中一个原因,相信与处理新冠疫情期间积压的个案有关。在已审结的354宗与索偿相关投诉个案中,主要涉及「住院/医疗保险」及「人寿/危疾保险」的保单,包括条款诠释、无披露事实等。委员会提醒市民,特别是医疗危疾相关的个案一向较为复杂,必须了解清楚当中定义,以及何谓医学上需要,现时的保单条文多数都已清楚写明,真的不能在日间诊所接受手术、并必须在医院进行,方有机会获得赔偿。其中一个投诉个案,涉及索偿人因为肚痛向医生求诊,获安排入住私家医院,接受肠镜检查。保险公司认为索偿人的住院并非医疗必须,于是只以日症程序作出赔偿。投诉人认为自己有冠心病史,主诊医生亦同意住院治疗符合他的最佳利益。不过,索偿人在整个住院期间生命表征稳定,无出现心血管风险,监于缺乏医疗证据显示住院检查的迫切性和必要性,有关程序亦可以在门诊安全进行,所以委员会同意保险公司的做法。至于投诉人得直的个案,其中一宗是涉及一名女士患上直肠癌,在私家医院做手术并接受治疗,她期后向保险公司就医疗开支索偿,但保险公司指病人投保时,无披露多年前曾有高血压及高胆固醇,拒绝赔偿。投诉委员会翻查资料后,发现高血压及高胆固醇只属个别单一次测量结果,因此认为投诉人已尽其所知,说明自己的状况,因此裁定投诉人得直。 2024-03-22 14:42:26
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